После
чего, после чего!? Конечно же, известно после чего … и тут я понял (как говорится
«озарило»), что не могу однозначно и с ходу ответить после чего, – это я как
невролог отвечаю (за врачей других специальностей не могу ответить, может у них все проще, а точнее – по-другому).
Ответить «после определения диагноза» – не всегда. Существуют ситуации когда постановка
диагноза не всегда требует немедленно назначения лечения, а позволяет в течение нескольких дней-недель (и даже иногда
- месяцев) понаблюдать за пациентом (при посещении им врача в назначенные дни),
такое возможно при некоторых нозологиях экстрапирамидной патологии, миопатиях (миодистрофиях),
сирингомиелии, аномалии Арнольда-Киари I
типа и др. Получается, что «просто» диагноз не является тем абсолютным
единственным критерием, который определяет необходимость не то что назначения
того или иного лекарственного препарата, а боле того - не является абсолютным
критерием назначения лечения в принципе. Таким образом, лечение назначают после
определения того диагноза (иногда синдрома), который
абсолютно (необходимо) требует назначения лечения (в данном контексте ургентные
ситуации я не рассматриваю, в них все по-особенному, по ургентному, там не до
размышления и софизма). Но и тут «я споткнулся», вспомнив (как говорится «озарило»), что лечат то не болезнь,
а больного, поэтому для того чтобы начать лечение не хватает еще чего-то. Конечно
же, не хватает (сам себе ответил я)! Кто же начинает лечение только с
определения того «что нам необходимо лечить (диагноз / синдром)», лечение
начинают (установив диагноз) после того, как, во-первых, уточнят наличие у пациента лекарственной
аллергии или непереносимости того или иного лекарственного средства, или немедеикаментозной
лечебной процедуры (к примеру, ФТЛ), во-вторых, наличие сопутствующих
заболеваний (травм и операций в пошлом), которые могут влиять на выбор того или
иного препарат для лечения патологии нервной системы, в-третьих, состояние
памяти пациента, особенности его личности и особенности ее реакции на болезнь, есть
ли родственники (в случае лечения пожилого пациента или пациента с нарушениями памяти,
гнозиса и др.), что необходимо для определения будет ли пациент придерживаться
назначенного врачом схемы лечения (комплаентность, приверженность к лечению), и
завершает этот перечень (в-четвертых), как мне кажется, самый важный этап –
выяснение у пациент какие лекарственные средства он принимает в «настоящий
момент» по назначению других врачей или по принципу «самолечение» или «сосед подсказал что
прикупить в аптеке, ему помогло» (да, да, явление распространенное, как с ним
бороться не знаю, но догадываюсь, однако мои догадки не входят в формат
настоящего повествования, «позжей», если захотите [пишите пожелания]). Нет ничего страшнее 1. «врача-недоучки, лишенного
сострадания» и 2. «полипрагмазии и некорректного назначения-сочетания
лекарственных средств» (поговорим о втором). В стационаре эта проблема имеется, но она не является
столь острой по сравнению с поликлиническим (амбулаторным) звеном
здравоохранения. Поскольку в стационаре, как бы там ни было, но пациент
получает лечение по строго предписанной лекарственной схеме-комбинации,
зафиксированной в листе назначения, и врач с медицинской сестрой строго следят за
тем «что, как и когда получает пациент», не допуская несанкционированного
приема пациентом других (не назначенных ему лечащим врачом) препаратов … даже
назначения (рекомендации) врачей консультантов должны пройти этап критической
оценки в голове лечащего врача и только после этого попасть в перечень листа назначения для
конкретного пациента (если лечащий врач согласен с рекомендациями и их совместимостью с уже назначенным лечением). После того как пациент-хроник попадает в поликлинику
начинается самая настоящая вакханалия (в смысле - дикий разгул), хаос и анархия
в назначении лекарственных препаратов пациенту. Пожилой пациент «с набором
хронических заболеваний», пройдя все круги поликлиники, выходит из нее с
рекомендациями приобрести для лечения от 5 до 10 (а иногда и более) лекарственных
препаратов. Происходит это от того, что, во-первых, каждый врач (узкий
специалист) считает необходимым (не изучив амбулаторную карту пациента, которая
в ряде случаев неправильно оформляется без записи назначенной терапии или,
отметив назначения не в полном объеме …, как говориться «остальное на листике у
пациента в кармане») назначить лечение «по патологи своей специальности,
которая конечно же обязательно присутствует у каждого (как думают многие), а
разве иное возможно у пожилого или старого человека с набором хронических
заболеваний или у молодого «соматоформного-психвегетатика»; во-вторых, многие
пациенты, не могут вспомнить, какие лекарственные препараты принимают, или
вообще забыли что они их принимают (часто: пожилые и старые пациенты, а в ряде
случаев и пациенты в молодом и зрелом возрасте, но с когнитивными [памяти] расстройствами).
Вся беда поликлинического лечения в том, как мне видится эта проблема, что у пациента нет единой концепции в проводимом
лечении. Толи у большинства врачей нет времени на долгое, тяжелое (для терпения)
выяснение того, какие препараты пациент принимает,
что принимал, то ли некоторые врачи считают что в лечении лишнего назначения не
бывает – все на пользу, ведь болезней много (полиморбидность), как же не
назначить, а о совместимости и вообще необходимости назначения того или иного
препарата думать не надо - надо назначать, поскольку так велят рекомендации в
руководствах для врачей, да, велят, но
для врача, а не для человека в белом халате, имеющего вид врача. Врач, если он
действительно врач, а не считается по диплому и сертификату таковым, прежде чем
назначить тот или иной препарат (помимо анамнестического, клинического,
инструментального, лабораторного исследованияй) очень внимательно расспросит
пациента о том, какие препараты он принимает, сверит его данные с записью в
амбулаторной карте (в том числе для исключения самолечения), если пациент пришел
с родственником, то еще раз спросит об этом (о принимаемых препаратах) у родственника;
при этом если пациент пришел один и у него имеются явные признаки снижения
памяти на текущие события и он не может перечислить принимаемые препараты (а как
известно, запись в амбулаторной карте по назначению препарата еще не означает того, что пациент принимает
этот препарат), или у врача имеются сомнения, то есть подозрения на
недостоверность в отношении полученной от пациента информации в отношении
лечения, то он (врач), - это мое личное мнение, - если ситуация не требует
немедленного назначения лечения (а в поликлинике у невролога, как правило, таких
ситуаций не бывает, кроме относительно редких ургентных случаев, но я в начале указал,
что в настоящем контексте это не рассматривается) – вправе отказать пациенту в
назначении лечения (в отношении боли - см. далее), до тех пор пока он не будет уверен, что пациент принимает определенный (достоверный) перечень лекарственных средств; достичь этого возможно попросив принести пациента
(обычного пожилого или старого возраста) все лекарственные препараты, которые у
него имеются и/или список принимаемых лекарств (обычно такой список формируют
по рекомендации врача родственники пациента или сам врач), еще раз подробно
изучить амбулаторную карту и расспросить пациента (но это не самый надежный
вариант – время на примем ограничено, не всё и не всегда, к сожалению в амбулаторной
карте фиксируется, да и название препарата пациенту, очень часто ничего «не
говорит» - принимает он его или нет … «да не помню я, доктор, его названия, может и
принимаю, а может и нет, жена следит за этим»), попросить в следующий раз прийти
с родственником, который участвует в его лечении и точно знает что принимает
пациент. В отношении молодых и зрелых пациентов, которые принимают препараты
проблем меньше, поскольку, во-первых, количество принимаемых препаратов меньше,
во-вторых, память лучше. Даже если они и забыли какой препарат (его название и
дозы) уже принимают, то как правило разъяснение важности получеия врачом информации об этом
мобилизует их резервы памяти и они чаще всего вспоминают какой препарат
принимают или недавно принимали. Таким образом, в яде случаев, полезнее
временно, – на 1 – 2 дня, - «во благо»
пациента отказать ему в лечении «до выяснения всех его обстоятельств», чем получить
несовместимые с жизнью осложнения (перфорация язвы желудка с обильным
внутрибрюшным кровотечением или критическая гипотония, которая может привести к
развитию инсульта, и облигатно - к появлению или усилению когнитивного дефицита и
т.д. и т.п.) или получить «на выходе» полипрогмазию, которая наносит большой
вред здоровью пациента, несмотря на благие намерения помочь пациенту. Иной раз
назначаешь пожилому человеку НПВС по поводу появившейся у него
доброкачественной боли в спине, пред этим спросив, принимает он что-либо от
болей в спине и пациент отвечает – нет, а начинаешь смотреть амбулаторную карту
– получает и принимает, но «этот» пациент не знает что препараты прописанные
другим врачом назначены для лечения болей в спине, поскольку думал что это от повышенного
давления, так как он еще страдает и артериальной гипертензией. Не проверил бы
врач предыдущие назначения и мнение пациента о получаемом лечении – получили бы «масло масленное» с
высоки риском осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и/или
сердечно-сосудистой системы. Большинство причин головокружения, головной боли,
снижения памяти (появление или усиление когнитивного дефицита), а иногда и синкопов и т.д.
и т.п. связаны с нерациональной (неконтролируемой врачами / врачом) комбинацией лекарственных средств и полипрогмазией. Можно еще массу привести аналогичных
примеров, но это ничего не изменит. Сама система поликлинической помощи, помимо
многих позитивных моментов, имеет массу негативных последствий для пациента, особенно
когда врач не имеет настороженности в отношении «полипрагмазии» и «нерационального
применения лекарственных средств». Не зря же говорят, что любое лекарство может
быть ядом, а яд – лекарством, и на страже этой трансформации должен стоять
врач! Да, написал я много и вероятно,
много воды разлил по дороге к завершению, но прошу меня извинить, поскольку тема
настолько актуальна и так волнует меня (особенно когда я вижу осложнения
лекарственной терапии, назначенной «врачом-недоучкой»), что излишняя эмоциональность
не позволяет мне соблюдать строгий план изложения для достижения осознания
всеми врачами простой истины: лечение (за исключением ургентных ситуаций) должно
начинаться после тщательного сбора «лекарственного анамнеза» и сведений в отношении того, какие в настоящий
момент препараты пациент принимает, в какой дозе и сколько раз в день. Если имеется
явный дефицит указанной выше информации, предоставляемой пациентом врачу, или
врач подозревает ее недостаточность или искаженность, то он временно (на 1 - 2
дня) может отказать пациенту в лечении, разъяснив ему причину этого (т.е. до
выяснения всей необходимой информации в отношении принимаемых лекарственных
средств пациентом с целью исключения возможного риска тяжелых, в том числе не
совместимых с жизнью, осложнений нерационально назначенной терапии) или, если
имеется, к примеру, болевой синдром, то врач должен предупредить (информировать)
пациента о возможном риске назначенного в настоящий момент лечения, в случае
если он (пациент) уже принимает определенные препараты, название которых не помнит и которые,
возможно, не совместимы с назначенным в настоящий момент лечением или имеют
аналогичный терапевтический эффект и механизм действия, что грозит высоким
риском осложнений (целесообразно после такой вводной перед лечением беседы дать
некоторое время пациенту еще подумать, и чаще всего он вспоминает, хоть и не
всю, но очень важную информацию, интересующую врача). Если вы скажите: "Ну, вот, очередной графоман излагает прописные истины", отвечу: "Как показывает практика вовсе они не прописные, поскольку я ежедневно сталкиваюсь с проблемами, рассмотренными в этом сообщении и не вижу тенденции к их уменьшению, по крайней мере в том регионе, где я работаю). Ваш покорный слуга, laesus_de_liro.
Комментариев нет:
Отправить комментарий